Hepatitis B Foundation

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B형, C형 간염과 간암의 최근 치료

1. 간암은 어떻게 생기는가

56 세의 한국인 남자가 10년 전 어머니를 간암으로 잃었다. 그 어머니는 오랫동안 B형 간염을 앓다가 간경화까지 진행하고 간암 진단 받은 후 3개월 안에 사망하였다. 그 당시 아들인 본인도 피검사를 하여 B형 간염 virus(Hepatitis B virus(HBV) 보균자인 것을 알았다. 그러나 이 사람은 자기 어머니가 겪고 있던 HBV로 인한 간질환 또 간암과의 관계라든지, 자신의 B형 간염 보균이 어떤 결과를 초래할 지를 알지 못한 채로 지난 10년을 열심히 세탁사업을 하고 재산도 모았다. 2주일 전에 양쪽 다리가 가려워 의사에게 가서 치료받으며 피검사를 했더니 B형 간염을 앓고 있어서 복부 초음파 및 CT 촬영까지 한 결과 깜짝 놀라게도 10cm의 덩어리가 발견되었고 그것이 바로 간암으로 판명되었다.

이 사람은 자기 어머니가 B형 간염을 앓다 간암으로 사망한 가족력으로 봐서 이미 출생시에 보균모로부터 HBV에 감염되어 있었다고 본다. 다시 말하면 아기가 출생 시 산도를 통해서 나오는 동안 같이 흘러나오는 HBV가 들어있는 다량의 어머니의 피가 신생아의 피부(특히 상처 난), 눈, 코, 입을 통해 아기 몸에 들어가 간조직에 정착하여 자라게 된다. 이 아기는 이런 상태로 성인으로까지 자라면서 이 HBV로 인한 특별한 증상을 일으키지 않았던가, 혹은 환자 자신이 가끔 피곤을 느낄 적에도 의사에게 가지 않았다. 그러는 동안 간염(간세포 염증으로 간세포 파괴)에서 간경화(계속 파괴되는 세포에 보상할 세포 재생이 미처 못 따라가서 파괴로 비워진 간조직에 섬유조직이 가서 침착되는 상태)로 변천하고, 그후 간암까지 50여 년을 거쳐 진행했다고 간주된다. (도표 1)

도표 1. 간암 발생 과정

2. 간암을 일으키는 바이러스

대부분의 간암은 HBV나 C형 간염 바이러스(Hepatitis C virus(HCV)의 장기간의 감염으로 생긴다. 그러나 HBV도 HCV에도 감염 안된 간암도 드물게 보곤 하므로 또 다른 원인 균들도 있을 것으로 추측된다.

현재 로 전 세계에서 일년에 간암으로 죽는 사람이 25만 명 이상인데 그 중 80-85%는 HBV의 만성 감염으로, 그 나머지의 대부분이 HCV의 만성 감염으로 생긴다. 대체로 HBV나 HCV 바이러스에 감염된 후 적어도 20년 내지 40년이 지난 후에 간암이 나타난다. HBV에 감염된 사람들은 일생 동안에 25-40%가 간경화나 간암으로 일찍 사망하게 된다고 알려져 있다. HCV 보균자의 귀추에 대해서는 아직 확실한 통계는 없다. 간암의 대부분이 간경화를 앓고 난 후에 간암으로 진전된다고 하나 드물게는 간경화를 거치지 않고 곧장 간염에서 간암으로 발전되기도 한다.

3. 간암을 일으키는 균에는 어떻게 해서 감염되는가?

간암 의 원인 균인 HBV와 HCV는 사실상 간에 염증을 일으키는 간염 바이러스들에 속한다. 이들을 human hepatitis viruses라 하는데 현재까지는 5개가 있는 것으로 알려져 있다. (F, G는 잠시 나왔다가 아직 확실히는 정해지지 않았음)

A형 간염 바이러스 [hepatitis A virus (HAV)]
B형 간염 바이러스 [hepatitis B virus (HBV)]
C형 간염 바이러스 [hepatitis C virus (HCV)]
D형 간염 바이러스 [hepatitis D virus (HDV)]
E형 간염 바이러스 [hepatitis E virus (HEV)]

이들 바이러스는 인체에 들어가는 즉시로 간으로 가서 간세포의 염증 및 파괴를 일으키는 공통점 이외에는 서로가 다른 바이러스이며 감염 경로와 후유증도 다르다. (도표 2)

도표 2. 간염 바이러스의 감염 경로와 후유증

감염경로

후유증

만성 간염

간암
HAV

오염된 음식, 음료

No

No
HBV

주로 피로

Yes

Yes
HCV

주로 피로

Yes

Yes
HDV

주로 피로

Yes

Yes(?)
HEV

오염된 음식, 음료

No

No

HAV 와 HEV는 전염성이 매우 강해서 가족 중 한 사람이 앓고 있으면 그의 대변으로 다량의 바이러스가 나와 변기, 손, 타월, 손에 닿았던 음식, 식기, 음류 등에 묻어 그것을 먹는 사람이면 다 걸리게 된다. 다행히도 걸린 사람들 중 4명에 한 사람 정도가 황달을 동반한 급성 간염을 앓고 3명은 별로 앓지 않고 그 바이러스를 없애고 면역을 얻게 된다. 심지어 급성 간염 앓는 사람도 2-5주 앓고 난 후 면역을 얻고 회복하는 것이 보통이다.

HAV는 한국에 많지만 HEV는 주로 인도, 멕시코, 쏘련, 버마 등지에서 발생하며 한국이나 미국에는 드물다. 중요한 점은 이들은 만성 간염, 간경화나 간암을 일으키지 않는다는 것이다.

HBV 는 전세계에서 일어나는 간암의 80-85%를 책임지고 있는 무서운 바이러스이며 가장 한국인을 괴롭히는 장본인이다. 전염 경로는 주로 피로, 혹은 체액(피에 비하면 훨씬 적음)으로 전염되고 한국에 있는 450만의 보균자의 3/4이 주로 출생 시에 감염되었거나, 유, 아동기에 감염되었다고 한다. 출생 시 감염(수직 감염이라고도 한다)은 주로 보균모의 피에서 신생아로 HBV가 감염되는 것이고 그 후에 보는 감염 경로는 수평 감염으로 biting(어린이들), 칫솔 나눠 쓰기, 면도칼 나눠 쓰기, 문신, 소독 안된 주사 바늘 나눠 쓰기, 성교 등이다. HBV에 감염되는 나이가 어릴수록 만성 보균자 되는 빈도가 높다. 대만에서의 통계에 의하면 HBV에 감염되는 시기가 신생아 때이면 90%, 유아기에는 50%, 소아기(6세 이하)때는 20%, 성인 때는 5%가 만성 보균자가 된다고 한다. HBV의 만성 보균자의 25-40%가 결국은 간염을 거쳐 간경화나 간암으로 사망한다고 한다. (도표 1 참조)

HCV 는 1989년에 발견되어 1992년 이후에야 혈액 은행에서 HCV 검사를 한 후 수혈을 할 수 있게 되었는데 그 전에 수혈 받은 사람들 중 많이 증상 없이 HCV에 감염되어 만성 간염 앓는 사람들이 미국에서도, 한국에서도 요즈음 많이 발견되고 있다.

이 HCV는 HBV와 전염 경로는 주로 피를 통하는 점에서는 같으나 HBV가 출생 시 감염이 많은데 비해 HCV는 주로 과거에 수혈했다던가, 소독 안된 주사침 나눠 쓰는 일, 오염된 주사침이나 날카로운 기구에 찔리는 일 등으로 감염되는 일이 더 많다. HCV 보균모에서 신생아로 감염되는 정도도 5%이하(HBV는 90%)로, 자세한 통계는 아직 세계 여러 나라에서 연구 중이나 그렇게 큰 문제의 감염 경로같지는 않다. 그 외에 언제 HCV에 노출된 기억을 살릴 수 없는 HCV 환자가 많은데 이들은 Community acquired case라고 하고 있다.

HCV에 걸린 사람들도 HBV에 감염된 사람들과 같은 과정을 밟아 보균상태 → 만성 간염 → 간경화 → 간암으 로 진행하는데 만성 간염 환자에서 20%가 간경화로 되고 5-10%가 간암으로 진전한다는 통계가 있다. 다만 일단 HCV가 몸에 들어온 후 계속 감염되어 있는 소위 보균율은 100%고, 만성 간염은 70%-80%에서 일어난다는 보고가 있다.

HDV 는 HBV에 감염되어 있는 사람에게서만 볼 수 있는 소위 HBV가 있어야만 사는 HBV의 기생충 같은 바이러스라 하겠다. 주로 이태리, 그리스 등의 지중해 지방에서 많이 보는데 HBV 있는데 HDV까지 겹쳐 환자의 간염 상태가 몹시 심각할 수 있다. 한국이나 미국에서는 드물게 본다.

HEV 는 HAV처럼 오염된 음식물, 음료로 한 사람에게서 다른 사람에게 옮기는 전염성이 매우 높다(자세한 전염 경로는 HAV에서 참조). 다행히도 이 바이러스는 멕시코, 쏘련, 버마, 인도 등지에서 보고되었고, 미국이나 한국에서는 드물다.

4. 한국 교포들의 B 간염 바이러스 보균율

현재까지 미국 이민 온 한국 교포들 2만 명 이상을 검사한 결과로는 도표 3과 같다.

도표 3. 한국 이민의 HBV 보균율
나이 (연령)

HBsAg(+)%




<= 20세

5.1

4.6
21-40세

9.9

5.8
>= 41세

7.4

5.2
전부

7.5

5.2

한국 이민들의 HCV의 감염율(보균율)은 500명의 조사에서 0.8%로 나왔다.

5. 한국인에게서 간이 나쁘다 할 때는:

주로 HBV, HCV로 인한 간염을 우선 걱정해야 하고 다음에는 약물로(성분 모르는 보약도) 인한 간염, 알콜성 간염 및 지방간 등을 생각하게 된다. 유전성으로 오는 드문 간질환도 있다.

6. 간염의 치료

1) B형 간염

미국 에서 98년 12월에 마침내 나온 경구용 항바이러스제 라미뷰딘이 만성 B형 간염의 최신 치료제(상표명 Epivir-HBV)로 많이 쓰이고 있다. 전에 쓰이던 주사약 인터피어론(Interferon)은 B형에서는 별로 안 쓰게 되었다. 라미뷰딘은 한국에서도 99년 6월부터 제픽스(Zeffix)라는 이름으로 허락이 나와서 많은 환자에게 쓰이고 있다. 하루에 한 알씩 먹고 부작용은 아주 적으며 HBV의 증식을 억제하는 약리작용으로 환자의 피에서 HBV-DNA(증식하는 바이러스)가 없어지는 율이 높고, 간염도 점차 진압되어 환자들이 무척 좋아한다. 그러나 오래 쓰는 동안 워낙 간염 바이러스가 증식력이 강하고 양이 많은 환자 중 이 약에 대해 저항력이(약에 대한 민감도가 감소) 생기는 경우가 있어서 약을 끊어야 할 시기에 끊도록 하는 것이 좋다. 간 전문의에게서 약 투여를 시작하고 그의 지도를 받는 것이 중요하다. 라미뷰딘에 저항력이 생긴 때에 쓸 수 있는 약들도(예: Adefovir, Entecavir 등) 현재 임상실험 중이고 그 외에도 HBV의 항 바이러스제는 10여 개가 더 개발되어서 임상실험의 여러 단계가 있으므로 앞으로 적어도 5년 안에는 몇 개의 약들이 나올 전망이다. 이렇게 되면 저항이 안 생기도록 미리 몇 개의 약을 병합해 쓸 수 있을 것이다. 라미뷰딘은 또한 심한 간경화까지 진행된 환자에게서도 상당한 치유효과를 보여주어서 간장 이식을 기다리는 도중 경과가 양호해져서 이식이 필요치 않게 된 예들도 많다.

2) C형 간염

아직 까지는 Interferon 주사를 3 million IU을 피하주사로 매주 월, 수, 금 맞고 적어도 6개월을 투여하는 방법이 표준으로 되어 있다. 치료 효과는 50%의 환자에서 있는데 나았다는 환자들의 50%가 1년 안에 또 재발을 하므로 6개월 이상 1년 반을 치료하기도 한다. 요즈음은 Interferon과 새로 개발된 경구 투여할 수 있는 항바이러스제 Ribavirin(라이바바이린)을 겸용해 치료하고 있다. Ribavirin 하나만으로는 Interferon 만큼의 효과도 보지 못했으나 두 약을 겸용하면 48주 치료후에 51% 반응이 있어서 C형 간염 환자에게는 기쁜 소식이다. 그러나 Interferon 자체의 부작용에다가 Ribavirin도 용혈 시키는 부작용이 있어서 치료 중 Hemoglobin이 3gm쯤 떨어지는 예가 많아 의사의 면밀한 관찰이 중요하다. C형 간염 치료에는 앞으로 좀더 좋은 약이 개발되어야 한다고 본다. Interferon에 듣지 않는 환자 중 가끔 Amantadine(flu에 쓰이는 약)을 주었더니 50%에서 반응이 있다고 해서 이 약도 쓰고 있다. 경구용으로 100mg씩 하루에 두 번 투여한다. Interferon과 같은 부작용이 없고, 간경화로 인해 혈소판이나 백혈구가 낮은 환자에게도 쓸 수 있다는 것이 장점이다.

7. 철분 제거 치료법

B형 이나 C형 간염 환자 중 많은 환자가 간에 철분이 비정상적으로 축적되어 있다. 철분의 축적은 환자에게 2가지로 해를 줄 수 있다. 첫째로 철분은 신진대사에서 계속 생길 수 있는 독성물질, 소위 free radical(유리기)를 생성시키는 매개 역할을 하는데 이 free radical은 간 조직을 손상시켜 간의 파괴를 조장할 뿐 아니라 발암 요인(cocarcinogen)도 될 수가 있다. 둘째로는 철분은 세포 형성 과정 중 DNA 합성 시에 꼭 필요한 효소 Ribo-nucleotide Reductase를 활성화하는데 없어서는 안되는 물질이다. 철분이 없으면 이 효소가 활성화 안되고, 따라서 세포의 DNA 형성이 안되고 세포의 증식이 없게 된다. 그러므로 철분이 간에 많이 있으면 간 속에서 빨리 증식해야 할 암세포가 생길 때 그 증식에 박차를 가하게 된다.

이상 의 이유로 간질환 환자 중 철분이 높을 때는 Therapeutic Phlebotomy(치료성 방혈, bloodletting)를 하여 철분을 낮춰주면 간염 수치도 정상화되고, 궁극적으로는 간암의 발생도를 낮추어주는 효과도 있을 것이다.

8. 간경화 치료

간경 화에도 여러 단계가 있어 1-2단계에 있을 때는 증상치료로 거의 정상생활을 할 수 있다. B형 간염으로 온 간경화 환자이면 상기한 lamivudine을 투여해 줄 수 있다. 간경화 말기로 들어가면 심한 복수, 간성 혼수, 출혈 등의 합병증이 빈번하여 그 간으로는 살기가 힘들게 되는데 그 때에는 간장 이식을 해야 한다.

B형 간염 환자에서는 간장 이식 후의 B형 간염 바이러스의 재발로 얼마 전까지도 성공률이 낮았다. 그러나 지난 2-3년간에 많은 치료 개선을 보여주어 특히 이식 전후에 Lamivudine을 투여하여 핏속의 B형 간염 바이러스를 제거함으로서 다시 성공적이 되었고 이식수술의 숫자도 점차로 증가하고 있다.

9. 간암의 조기 진단

간암 은 상기한 대로 B형 간염 바이러스나 C형 간염 바이러스를 보균하고 있는 사람에게서만(물론 예외도 있겠지만) 생기므로 이 두 그룹의 환자들을 정기적으로 검진하여 조기진단을 하도록 최선을 다 해야 한다. 그러면 보균자라고 해서 20세의 여자나 6세의 보균자 아동도 간암 검사를 해야 하는가 하면 그렇지 않다. 상기한 대로 간암이 생길 때까지는 대개 30-40년의 과정이 필요하다.

지금 까지의 통계를 보면(도표 4 참조) B형이나 C형 간염 바이러스 보균 환자 중에서 40세 이상의 연로자, 이미 간경화 된 사람, 만성 간염 환자, 남자, 동양계인, 술 많이 마신 사람, 몸에 철분이 높은 사람 등의 조건들을 많이 겸비한 사람일수록 간암 발생률이 높다. (도표 4 참조)

도표 4. B형 혹은 C형 보균자 중 간암 발생의 위험요소들
- 간경화 된 환자
- 만성 간염 환자
- 남자
- 40세 이상의 연로자
- 동양인
- 술 많이 마신 사람
- 철분 높은 사람

이들 을 risk factor(위험요소)라고 한다. 따라서 의사나 환자는 이상의 위험요소를 고려해서 그런 요소를 많이 가진 환자들일수록 자주 간암 검사를 해주어야 한다. 다시 말하면 B형이나 C형 간염 바이러스에 감염된 사람 중에서 위의 요소를 한 두 가지 가진 환자들은 6개월마다 정기 간 기능 검사 외에 간암 혈액 검사(Alphafetoprotein과 ferritin)를 하고 1년마다 복부 간 촬영(초음파 아니면 MRI)을 하여 작은 간암을 조기에 발견하도록 최선을 다 해야 한다. 이렇게 하면 1cm 이하의 암도 찾아낸다.

10. 간암의 치료

1) 고주파 가열 치료법

최근 나온 치료법으로 간암 속으로 바늘을 집어넣고 다시 그 안에서 더 가는 바늘이 4개가 나와 그 끝이 고열로 가열되어 암세포를 태워버리는 셈이 되는데 무통이고, 후유증도 적어 필자가 가장 좋아하는 방법이다. 4cm 이하의 암에만 해당된다. 2-3개 있어도 한 번에 치료할 수 있다.

2) TACE (혈관 조영술)

암이 작고(직경 4cm 이하), 1-3개쯤 있으면 동맥을 통해서 암 조직으로 직접 항암제를 투입해 주는 소위 Trans-Arterial Chemo Embolization(TACE) 방법도 쓴다.

3) 알코올 투여술 (PCEI)

TACE 대신으로 혹은 TACE하고 난 후에 암 자체 내로 100% 알코올을 주사침으로 직접 투여해 주는 방법도 있다. Percutaneous Ethanol Injection(PCEI)이라 한다.

4) 요즈음 TACE와 PCEI를 같이 하는 경향이 더 증가하고 있다.

5) 냉동 제거 수술(Cryoablation)

위와 같은 조건에서도 외과 의사에 따라서는 절제수술 이외에 냉동 제거수술을 해주기도 한다.

6) 외과 절제 수술

암이 한 개(4cm 이하)일 때는 환자의 간질환의 상태에 따라 간 기능이 수술을 견딜 수 있는 경우에 국소 절제수술을 하곤 했으나 간의 다른 부분에서의 재발이 높으므로 요즈음은 수술은 덜 하고 있는 셈이다. 반면 4cm 이하이면서도 간 기능이 좋지 않으면(예를 들어 간경화의 말기인 경우) 아예 간장 이식술을 해준다.

7) 간장 이식수술 (Liver transplantation)

간에 4cm 이하의 간암이 하나만 있는 경우(그리고 간경화가 심해 수술을 받을 수 없거나, TACE나 PCEI 줄 수 없을 경우) 간장 이식을 해주도록 한다. 문제는 기다리는 기간이 거의 2년(요즈음 모든 병원에서)이므로 그 기간 TACE, PCEI 등을 해봐가면서 새 간을 기다리게 된다. 또 하나 문제는 간암 발생이 그 간의 HBV, HCV의 감염 때문이므로 새 간으로 바꾸어도 핏속에 남아있던 바이러스의 재감염이 HCV에서는 100%, HBV는 Interferion, HBIG 투여와 새로 나온 lamivudine 등으로 재발율이 훨씬 낮아졌으나 역시 재감염이 있어서 새 간이 또 간의 염증을 일으킬 수 있다.

간이 모자라는 현 상태에서 많은 간암 환자들을 이식수술로 해결한다는 것을 불가능하고 앞으로 좀 더 효과적인 항암제가 나오기를 기대하는 바이다.

8) 항암 치료 (GAP)

위에 서술한 간암 치료 방법들은 생명을 충분히 연장시킬 수 있는데 불행히도 조기 진단에서만 가능하다.

환자 가 증상을 호소하며(복통이 있거나, 오른쪽 어깨가 아프거나, 황달이 오고, 체중이 주는 등) 의사한테 찾아와 암이 너무 크거나 간 막을 침범했거나, 이미 간 조직 밖으로 전이한 경우는 치료가 거의 불가능했다. 다행히도 최근에는 3가지 약을 병합해서 이런 큰 암도 정상세포 보호제, Amifostine를 투여한 후 2가지 항암제(Gemitabine과 Cisplatin)를 병합해서 투여하여 12명 이상의 환자를 치료해 봤는데 성과가 비교적 좋아서 이 방법을 더 추진중이다.

필자는 6개월 전이나 1년 전에만 왔어도 충분히 살릴 수 있었을 B형 혹은 C형 간암 환자들이 시기를 놓쳐 생명을 잃는 경우를 보면서 가슴아파 한 적이 한 두 번이 아니다.

궁극적으로 간암, 간경화나 간염을 아예 처음부터 예방하는 최고의 방법은 예방주사를 맞는 것이다. B형 간염 백신은 이미 10년 전부터 시판되고 있다. C형 간염 백신은 아직은 없지만 연구개발 중이므로 곧 나올 것으로 기대된다.

한 혜원 박사는 필라델피아에 있는 제퍼슨 의과대학 내 간 질환 예방센터의 책임자이며 의과대학 교수입니다. 그는 세계적으로 저명한 B형 간염 전문가이기도 합니다. 이 사설은 한 박사와 그의 출판사 알렉스 신의 허락을 받고 여기 소개되었습니다. (Sir Speedy Printing, 47N. 8th Street, Philadelphia, PA 19106)

 

Dr. Hann Talks About Hepatitis

“Hepatitis B & C, Liver Cancer and New Treatments”
(only available in Korean)

by Hie-Won Hann, M.D. –
Won Hann, M.D., is a Professor of Medicine and Director
of Jefferson Medical College located in Philadelphia, PA.
hepatitis B expert. This article is reprinted with permission by Dr. Shin (Sir Speedy Printing, Philadelphia, PA 19106).